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sábado, 14 de dezembro de 2013

Toda a informação sobre Hérnias Discais

"Na minha coluna não se toca porque tenho hérnias discais"

Não raras vezes ouço esta afirmação, o que me coloca perante um dilema, será que elucido esta pessoa colocando em risco a minha credibilidade? Será que explico que a ciência não tem permanecido estática nos últimos 30 anos? Será que ponho em causa a autoridade superior médica que lhe disse isso, mostrando que infelizmente há profissionais de Saúde que vivem parados no tempo e não acompanham o desenvolvimento da ciência?

Desta vez decidi fazê-lo: Permite-me discordar, mas na sua coluna deve-se tocar precisamente porque tem hérnias discais.

Esta minha resposta, para ser credível, tem que ser acompanhada de uma explicação, que vou dar precisamente nesta publicação. 

Quero referir que esta publicação apenas me revê a mim em especifico, não podendo rever o trabalho de outros profissionais de Saúde, nomeadamente outros osteopatas. Ou seja, o tratamento que vou propor em seguida para as hérnias discais pode ser praticado por mim, desconheço se outros profissionais de Saúde em Portugal têm conhecimentos para o aplicar.

A nossa coluna é constituída por diferentes ossos que se chamam vértebras, e entre as vértebras existem os discos intervertebrais. Estes discos têm uma função ativa nos movimentos corporais, absorvendo o impacto e fazendo uma correta distribuição do peso ao longo da coluna.

Os discos intervertebrais estão constituídos por 3 estruturas: interiormente temos o Núcleo Pulposo, em volta do núcleo temos o Anel Fibroso, e a revestir a parte superior e inferior do disco temos as Placas Terminais que ficam em contacto com as vértebras.

Genericamente considera-se hérnia discal quando há um deslocamento do Núcleo Pulposo através do Anel Fibroso.

Na nossa coluna temos uma zona Cervical, uma zona Dorsal (ou Torácica), uma zona Lombar, e uma zona Sacral. A zona Cervical inclui o Occipital que é um osso que já faz parte do crânio, abaixo do Occipital temos a Cervical 1 (Atlas) e depois a Cervical 2 (Axis) - entre estas 3 estruturas não existem discos intervertebrais, logo não podem existir hérnias aqui.

Uma situação com a qual já me tenho deparado várias vezes, não só eu, mas também outros osteopatas, é as pessoas virem com relatórios de exames onde lhes está diagnosticada hérnia discal em C1-C2, o que é descaradamente falso.

Na zona Sacral não existem discos intervertebrais, porque as vértebras estão fundidas, o ultimo disco é o que fica entre a Lombar 5 e a primeira vértebra sacra.
  
Teoricamente nas restantes zonas ao longo da coluna poderíamos ter hérnias, mas na prática as hérnias discais são mais frequentes a nível Cervical e Lombar.

Na zona Dorsal a coluna tem uma curvatura fisiológica que se chama Cifose e é côncava para a frente. A amplitude dos movimentos da zona Dorsal também está mais limitada, esta zona da coluna é mais estável, logo a formação de uma hérnia nesta zona é pouco frequente e normalmente só acontece devido a traumatismos.

A zona Cervical e Lombar deveriam de ter uma curvatura fisiológica chamada Lordose e que é côncava para trás, havendo assim uma correta distribuição da pressão ao longo dos discos intervertebrais, permitindo uma normal amplitude dos movimentos corporais. Mas frequentemente isso não acontece (devido a vários factores), essa Lordose começa a desaparecer e vai-se criando o que se chama de Retificação, a amplitude fica limitada e começa a haver mais pressão sobre os discos, deixando estes mais suscetíveis à formação de hérnias. 

A formação de hérnias pode dar-se pelas seguintes causas:
  • Alimentação incorreta;
  • Hábitos posturais incorretos;
  • Movimentos repetitivos incorretos;
  • Sedentarismo;
  • Idade avançada;
  • Traumatismo;
  • Movimento brusco;
  • Movimento contrário às leis da biomecânica vertebral;
  • Queda das vísceras.

Existem outras causas menos frequentes relacionadas com desordens genéticas, ou ainda problemas emocionais.

O que existe na grande maioria das vezes é uma junção de diferentes causas. Por exemplo, a pessoa faz uma alimentação incorreta, provocando que haja um mau abastecimento nutritivo, o que origina que o disco comece a degenerar e começam-se a criar fissuras no Anel Fibroso, um dia a pessoa faz um movimento brusco, e o disco como tem a sua capacidade enfraquecida, cede, originando a hérnia discal.

Outra situação que ocorre com frequência é quando a pessoa leva uma vida sedentária em que faz pouco exercício físico, e mesmo o pouco exercício que faz não é o mais correto. Os músculos ao longo da coluna começam a ficar tensos e com contraturas, o que origina novamente uma má nutrição dos discos, isto porque os discos não são vascularizados, eles nutrem-se através das estruturas vizinhas, e quando estas não estão bem os discos começam a degenerar. Os anos vão passando, o Anel Fibroso vai enfraquecendo, e o Núcleo Pulposo aos poucos e poucos vai saindo, sem precisar haver um traumatismo ou um movimento brusco.

As hérnias discais têm várias classificações, vou começar por classificá-las de acordo com o tipo de hérnia:
  1. Hérnia Contida: quando o Núcleo Pulposo se começa a deslocar através do Anel Fibroso;
  2. Protusão Discal: o Núcleo Pulposo avança até à parte exterior do Anel Fibroso, deixando o disco ligeiramente saliente;
  3. Extrusão Discal: o Núcleo Pulposo rompe totalmente o Anel Fibroso ficando exposto;
  4. Hérnia Emigrada: após romper totalmente o Anel Fibroso e ficar exposto, o Núcleo Pulposo é derramado;


  • Hérnia por esmagamento: podemos ainda considerar este tipo de hérnia - é um conceito que existe no meio osteopático, considera-se quando ocorre um esmagamento do disco (que normalmente sucede por uma queda das vísceras), vai originar uma diminuição do tamanho vertical do disco, aumentando o seu diâmetro, e ficando este mais saliente em mais do que uma parte, ou seja podemos ter duas Protusões ou Extrusões no mesmo disco.

Outra classificação que considero relevante é relativo ao local em que surge no disco (esta classificação não se aplica à Hérnia Contida):
  • Hérnia Posteromedial: forma-se centralmente, ou seja, na extremidade posterior mas a nível médio;
  • Hérnia Posterolateral: quando a hérnia já descai mais para um dos lados;
  • Hérnia Foraminal: a hérnia forma-se novamente a nível posterior mas mais lateralmente que a Posterolateral, ficando exposta sobre a abertura que há entre a vértebra superior e inferior do disco;
  • Hérnia Extra Foraminal: ainda é mais lateral que a anterior e está exposta para lá da abertura entre a vértebra superior e inferior do disco. 

Basicamente vai ser a localização da hérnia que vai determinar a sintomatologia. Quer a sua localização ao longo da coluna, como no disco.

A hérnia pode estar a comprimir uma raiz nervosa, ou pode estar a comprimir a medula. O LVCP (ligamento vertebral comum posterior) normalmente é sempre afetado. A dor pode ser localizada, como pode ser reflexa ao longo dos membros. Pode ainda provocar um adormecimento em determinada zona, ou outra qualquer sensação reflexa. A falta de força em um dos membros, ou nos dois, também é um sintoma caraterístico. Disfunções orgânicas também podem ser um sintoma de hérnia discal (problemas nos diferentes sistemas do corpo). 
A pessoa pode apresentar ambos os sintomas, como pode apresentar só um deles, pode até nem apresentar nenhum sintoma. É tudo muito relativo e complexo, por isso é fundamental uma boa avaliação para saber qual o método de tratamento mais eficaz. 

É importante perceber que a pessoa pode apresentar todos estes sintomas mesmo sem ter hérnia discal, porque estes sintomas ocorrem devido à inflamação das estruturas em volta (e por vezes também do disco): ligamentos, músculos, tendões, e elementos nervosos (um destes elementos é o nervo ciático, que quando está inflamado origina o que é vulgarmente conhecido como dor ciática). E essa inflamação pode dar-se devido a outros fatores, aliás, as causas de dores nas costas são imensas.

Através da Osteopatia deteta-se com exatidão o segmento nervoso que está inflamado, e é possível detetar o grau de inflamação desse segmento. Quando se desconfia da existência de hérnia discal a pessoa deve sempre realizar um exame complementar de diagnóstico.

Os exames complementares que mais usualmente se realizam são:
  • Radiografia: permite-nos ter uma ideia do estado da coluna, e fazer um despiste de outros problemas, mas não serve para verificar a existência de hérnias discais; 
  • TAC: já deteta a existência de hérnias discais;
  • Ressonância Magnética: deteta também a existência de hérnias discais e mostra-nos com mais exatidão o estado dos discos e da medula.

Quando a pessoa apresenta uma deficiência motora, por exemplo, não ter força numa perna e arrastá-la já por vários meses ou anos, deve ser feita uma Electroneurografia, e só com o resultado desse exame é que eu sei se há hipótese de a pessoa recuperar ou não, se o nervo já está irremediavelmente lesionado, ou se ainda pode ser recuperado.

Na Medicina Convencional o tratamento inicial passa pela ingestão de fármacos (por vezes infiltrações) para alivio temporário dos sintomas e repouso. A Fisioterapia também é uma opção, e quando os sintomas não melhoram ou agravam então o passo seguinte é a cirurgia.

Os procedimentos cirúrgicos são vários, vou só descrever os que conheço, e não vou usar os nomes técnicos:
  • Remoção da parte herniada do disco;
  • Remoção total do disco;
  • Aumento da abertura que há entre a vértebra superior e inferior disco, pode ser mesmo removida uma parte da vértebra. Este aumento da abertura faz-se porque é nesta abertura que passa a raiz nervosa;
  • Aplicação de determinadas substâncias no interior do disco, umas com o objectivo de recuperar o disco, outras com o objectivo de destruir o Núcleo Pulposo.

O que acontece muitas vezes após as cirurgias que referi, é ter que se voltar a fazer uma nova intervenção para se fixar as duas vértebras em causa (superior e inferior do disco), porque uma vez que o disco já lá não está, ou uma vez que se retirou parte da vértebra, toda aquela zona perde a estabilidade, e se não for estabilizada os sintomas não vão ser os desejáveis.

O meu tratamento das hérnias discais começa por uma avaliação que vai logo definir se é possível haver tratamento manual, ou se o tratamento terá obrigatoriamente de ser cirúrgico. No caso de termos uma Hérnia Emigrada o tratamento é obrigatoriamente cirúrgico. Se estivermos perante uma Extrusão Discal, de acordo com o local do disco em que se tenha formado a hérnia, e de acordo com as estruturas afectadas, poderá ser ou não recuperável sem cirurgia. No caso da Protusão Discal e da Hérnia Contida, regra geral consegue-se recuperar sem cirurgia.

Depois de se classificar a hérnia, continua-se a avaliação, para encontrar a origem do problema. Se origem do problema estiver numa má alimentação, é preciso alterar-se a alimentação, se a origem estiver numa vida sedentária, é preciso alterar o estilo de vida. De acordo com a origem do problema a pessoa deve alterar as suas rotinas. Por fim termina-se a avaliação por ver as estruturas músculo-esqueléticas afetadas no corpo. 

O meu tratamento vai incidir precisamente sobre essas estruturas, fazendo uma correcção total da estrutura da pessoa. Trabalhando sobre o tecido Conjuntivo, sobre os músculos, ligamentos, e ossos.

Todo este trabalho não é só feito por mim, mas requer uma participação ativa da pessoa, que deverá todos os dias fazer exercícios específicos para o seu problema, e quero voltar frisar, deverá alterar as suas rotinas incorretas, rotinas estas que levaram a produzir este problema.

Quando a estrutura se começa a equilibrar, deixa de haver a tensão muscular e fascial em volta da hérnia, já é possível fazer-se um alinhamento ósseo das vértebras, o que vai aliviar a pressão à qual o disco esteve sujeito todo este tempo. 

Começa assim a haver uma recuperação do disco, o que pode originar que a hérnia se vá reabsorvendo. Ou no caso de ela não se reabsorver, pelo menos deixa de estar em contacto com as estruturas nervosas, e assim produz um alivio duradouro dos sintomas.

Estes resultados podem ser confirmados não só pela melhoria e desaparecimento dos sintomas, como também fazendo-se novamente um exame complementar, onde se pode ver sem qualquer dúvida, a diferença entre o antes e o depois.

Para se obterem estes resultados é preciso tempo e dedicação, tempo esse que varia de acordo com a origem do problema e com a cronicidade do mesmo. Mesmo depois de a pessoa se considerar estável, já mais deveria regressar às suas anteriores rotinas, correndo o risco de voltar a acontecer o mesmo.

Existem vários estudos, realizados em vários países, e que podem ser facilmente encontrados em pesquisas na Internet, demonstrando a eficácia das cirurgias às hérnias discais. Basicamente conclui-se que quando não há outra opção, a cirurgia é um sucesso. Mas quando se operam hérnias que não precisavam de ser operadas, os resultados não são os desejáveis. Isto porque as estruturas em volta acabam por ficar comprometidas de forma mais ou menos agressiva, de acordo com o método cirúrgico pelo qual se optou. Desenvolvem-se sempre aderências, a biomecânica vertebral é alterada, isto já para não falar nos efeitos das anestesias. 

E temos outro aspecto que é a eficácia a curto, a eficácia a médio, e a eficácia a longo prazo. Mesmo uma operação que tenha sido um sucesso a curto e médio prazo, não impede que a pessoa venha a desenvolver hérnias a longo prazo. Mesmo depois de a pessoa ser operada, e mesmo que a operação tenha sido um sucesso, deveria de recorrer à Medicina Manual, para fazer uma correção da sua estrutura, e para perceber quais são os hábitos, e quais são as posturas que levaram a que se forma-se a hérnia discal.

Por isso eu costumo dizer que passar pela cirurgia pode não ser necessário, mas todos os casos deviam de passar pela Medicina Manual.

Voltando à citação no inicio da publicação, aquelas ideias que são ensinadas a muitas pessoas que têm hérnias: que não podem fazer nada, que têm de aprender a defender-se, que têm de esperar que piore para serem operadas, que nunca deixem ninguém tocar-lhes aí... Estas ideias estão totalmente ultrapassadas! Actualmente já existe resposta eficaz na Medicina Manual para as hérnias discais.

2 comentários:

  1. Há anos devido a fazer esforço tive muitas dores, fui ao hospital, tiraram uma radiografia, detetaram que eu fiz uma hérnia discal, mais tarde fiz uma queda e junto á hérnia discal, as dores são muitas, tomo comprimidos, fricciono co pomadas, as dores são mutas, gostava de saber se estas dores vem da hernie ou da fractura.

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    1. Olá,
      Se suspeita de alguma fractura deve voltar a fazer raio-x para confirmar. Se estiver fracturado as dores podem vir tanto da hérnia como da fractura, mas dependendo do local e do tipo de fractura não me parece que aguentasse com tantas dores e sem tratamento. Se não tiver fractura as dores provavelmente vêm da hérnia, que depois dessa queda possivelmente agravou-se.
      Cumprimentos,
      Ruben Valente

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